Innan behandling med Botox (Botulinum Toxin typ A)
Du skall vara frisk, inte tagit blodförtunnande läkemedel och inte gjort behandling med Botox de senaste 3 månaderna. Du får ej heller vara gravid eller amma. Du skall ej behandlas om du är överkänslig/allergisk mot Botulinum Toxin typ A eller mot protein i komjölk. Du skall ej heller ha en muskel eller nervsjukdom som ALS, MS, Lambert-Eaton syndrom etc.
Efter behandling med Botox (Botulinum Toxin typ A)
Gnugga inte eller massera det behandlade området under de två kommande dygnen. Var även försiktig när du tvättar ansiktet, speciellt på kvällen efter behandlingen. Effekten av behandlingen syns oftast optiskt efter cirka en till två veckor och verkar maximalt efter 5-6 veckor och vara upp till 4 månader.
Eventuell korrigering skall ske mellan 14-21 dagar efter den utförda behandlingen. Ny behandling med full dos sker tidigast 12 veckor efter den senaste injektionen.
I likhet med andra läkemedel kan även injektion med Botox ge biverkningar hos vissa människor, det är absolut inte säkert att du blir drabbad. Eventuella biverkningar sker oftast under de första dagarna efter behandlingen och är övergående. Symtomen kan vara huvudvärk, rodnad, ptos, svullnad, illamående, smärta, domningar, hängande ögonlock, sänkt panna och lunginflammation (extremt ovanligt).
Om du skulle bli drabbad av andningssvårigheter, svårt att svälja, svårt att tala, generell muskelsvaghet eller annan allergisk reaktion kontakta sin behandlare eller sök akutsjukvård.
Min behandlare som skall utföra den estetiska behandlingen har gett mig all information med potentiella fördelar, begränsningar och alternativa behandlingar. Jag förstår i dess helhet hur behandlingen skall utföras. Alla mina frågor och funderingar har besvarats. Jag har dessutom läst och förstått informationen Innan och efter behandling med Botox.
Jag är väl medveten om alla kontraindikationer och även om möjliga oönskade effekter samt resultat. Jag accepterar risker, biverkningar och möjliga komplikationer som kan uppstå vid denna behandling. Det kan förekomma blåmärken, svullnad, rodnad och viss huvudvärk. Jag förstår att resultatet inte kan garanteras. Varaktigheten efter behandlingen kan vara kortare eller längre än den angivna tidsperioden.
Jag intygar att jag blivit informerad angående behandlingen i enighet med ovanstånde och samtycker därmed till behandlingen.
Härmed bekräftar jag att jag mottagit och förstått informationen ovan och samtycker till behandlingen.
Ort………………………………………. Datum…………………………………..
Signatur/kund……………………………………………………………………………………………………………………….
Namnförtydligande………………………………………………………………………………………………………………..